แบบฟร์อมสำหรับประเมิณประกันรถยนต์

เครื่องหมาย(*)เป็นส่วนที่จำเป็นต้องกรอก

คำนำหน้า (*)
นายนางนางสาวอื่นๆ
Invalid Input
ชื่อ (*)

กรุณาใส่ชื่อของท่าน
นามสกุล (*)

กรุณาใส่นามสกุล
วัน เดือน ปี เกิด (*)

วัน เดือน ปี เกิด ควรใส่ เช่น 1/ ม.ค. /2009
อีเมลล์

กรุณษใส่ อีเมลล์ ให้ถูกต้อง
ที่อยู่ (*)

กรุณากรอก ที่อยู่
รหัสไปรษณีย์ (*)

กรุณาไส่ รหัสไปรษณีย์
เบอร์โทรศัพท์ (*)

กรุณากรอกเบอร์โทรศัพท์
ประเภทของใบขับขี่ (*)

กรุณาใส่ประเภทของใบขับขี่
ทะเบียนรถ (*)

กรุณากรอก ทะเบียนรถ
ประเมิณราคารถ

ประเมิณราคารถ
คุณใช้รถกี่ไมล์ต่อปี (ประมาณ)

คุณใช้รถกี่ไมล์ต่อปี (ประมาณ)
สถานที่จอดรถในเวลากลางคืน (*)
โรงจอดรถบนถนนเขตในบ้านลานจอดรถด้านนอกบนท้องถนนอื่นๆ
กรุณาเลือก สถานที่จอดรถในเวลากลางคืน
กรุณาเลือกแบบประกันภัย (*)
ประกันชั้น 1ประกันบุคคลที่สาม รวมถึงประกันโจรกรรมและเพลิงไหม้ประกันบุคคลที่สาม
กรุณาเลือกแบบประกันภัย
คุณเป็นเจ้าของรถหรือไม่
ใช่ไม่ใช่
Invalid Input
ในกรณีที่คุณไม่ใช่เจ้าของรถ กรุณาใส่ชื่อและนามสกุลของเจ้าของรถ

Please write other drivers
หากคุณต้องการประกันรถให้กับคนขับคนอื่นๆ กรุณากรอกข้อมูลด้านล่าง
กรุณากรอก ชื่อผู้ขับ, วันเดือนปีเกิด,ประเภทของใบขับขี่,ได้รับใบขับขี่เมื่อ ความสัมพันธ์กับคุณ
Invalid Input
คุณสะดวกที่จะให้เราติดต่อทาง
โทรศัพท์อีเมลล์
Invalid Input
When would you like your cover to begin

Invalid Input
คุณเคยทำประกันรถหรือไม่
ไม่เคย ท่านสามารถส่งฟอร์มได้โดยไม่จำเป็นต้องตอบคำถามที่เหลือ

หากคุณเคยทำประกันรถแล้วกรุณากรอกข้อความที่เหลือ

เคยมีประกันรถในประทศอังกฤษ
เคยมีประกันรถในประทศอื่น

Invalid Input
ระยะเวลาของประกันประวัติที่ดี (NCD)

Invalid Input NCD ( no claim discount)คือ ระยะเวลาที่คุณไม่เคยเรียกค่าสินไหมทดแทนจากบริษัทประกันเก่า

กรณีที่ NCD ไม่ได้มาจากบริษัทประกันในอังกฤษ กรุณาระบุประเทศ

ใส่ประเทศของ NCD
Have you made claims or accident in the last 5 years?
NoYes (provide claim details)
Invalid Input
Write your claim details
Write Date and incident of the claim, conviction code points and date below;
Invalid Input